Estudio de caso de HM – Henry Molaison
El estudio de caso de HM se llevó a cabo durante más de 50 años, del cual se hicieron varias publicaciones.
Scoville y Milner (1957) comentan el caso inicial de HM, a quien Scoville le hizo una cirugía unos cuatro años antes, removiendo el hipocampo anterior, la amígdala y otras zonas aledañas del lóbulo temporal medial de ambos hemisferios. Lo anterior se realizó con el fin de controlar los ataques epilépticos que venía sufriendo desde los 10 años, posiblemente como consecuencia de un accidente que sufrió a los 7 años, al caerse de una bicicleta y quedar inconsciente por unos cinco minutos. Los ataques epilépticos se agravaron cuando tenía 16 años y para la edad de 27 años, cuando consultó al cirujano, la epilepsia era totalmente incapacitante a pesar de estar con la máxima medicación posible. La cirugía se realizó con el consentimiento del paciente y de su familia.
Después de la cirugía los ataques epilépticos disminuyeron significativamente y ya no eran incapacitantes, por lo cual fue posible reducir los medicamentos. Sin embargo, fue evidente la dificultad en la memoria como consecuencia de la cirugía. El análisis de las pruebas que se le realizaron evidenció que contaba con un buen nivel de inteligencia (pensamiento abstracto y razonamiento), pero con una limitación severa en la memoria. No se encontraron problemas en la percepción, en el pensamiento abstracto y en la capacidad para razonar; tampoco se evidenciaron cambios en su personalidad. Lograba mantener información en la memoria a corto plazo si no se le distraía, pero una vez su atención cambiaba a otro estímulo, se le olvidaba completamente de tal manera que no sólo no la recordaba, sino que tampoco la podía reconocer si se le repetía. Sin embargo, recordaba bien acontecimientos de su infancia, hasta unos tres años anteriores a su cirugía. Los resultados del análisis evidenciaron que HM tenía una completa pérdida de memoria de los eventos posteriores a la cirugía (amnesia anterógrada), además de una amnesia retrógrada parcial. La amnesia anterógrada afecta la creación de nuevas memorias explícitas, tanto episódicas (memoria para eventos que suceden en un tiempo y lugar específicos) como semánticas (conocimiento general sobre el mundo). La amnesia retrógrada se relaciona con la dificultad para recuperar memorias del pasado, antes de que ocurra un daño cerebral como en el caso de HM. Se concluyó que el complejo hipocampal anterior es importante para la memoria reciente, es decir, para la retención de nuevas experiencias. Adicionalmente, evidenció que se pueden perder habilidades de memoria sin afectar la inteligencia, el lenguaje y la percepción.
Es importante anotar que la amnesia es la inhabilidad de establecer recuerdos perdurables para que después estén disponibles de tal manera que se puedan recuperar de manera consciente y que la memoria es un componente esencial de todo lo que hacemos. La memoria permite que revisitemos nuestras experiencias, aprendamos del pasado y podamos planear lo que haremos en el futuro; en otras palabras, hace más que ayudarnos a sobrevivir porque influye en la calidad de vida y ayuda a formar nuestra identidad. (Corkin, 2013)
14 años después de la cirugía de HM, Milner y colaboradores (1968) publicaron un nuevo artículo sobre este caso, incluyendo nuevos análisis. En este seguimiento se evidenció su persistente amnesia anterógrada severa tanto para eventos que sucedían como para estímulos verbales y no verbales como la memoria de rostros.
A pesar de esta gran dificultad en la memoria, sus habilidades perceptuales (visuales, auditivas y tactiles) y de inteligencia permanecían intactas, evidenciando un desempeño normal o superior en una variedad de tareas. Su capacidad de comunicación verbal, incluyendo su manejo del vocabulario y su comprensión del lenguaje se mostraban por encima del promedio. Esto señala que sus problemas en la memoria no son resultado de déficits perceptuales (visuales, auditivos o tactiles) y que la capacidad para formar nuevas memorias está separada de la inteligencia general (Corkin, 2013). Adicionalmente, su memoria a corto plazo seguía estando relativamente intacta, confirmando que la dificultad se debía a una limitación para pasar la información de la memoria a corto plazo hacia un almacenamiento a largo plazo.
En este seguimiento se observó que HM podía recordar eventos remotos anteriores a su cirugía, pero que su memoria era vaga para los últimos dos años antes de su cirugía, confirmando su amnesia retrógrada parcial.
Su personalidad siguió siendo la de una persona amable con unas buenas habilidades sociales; al saber que no recordaba los nombres de las personas que le presentaban, se excusaba. Además, mantenía una buena presentación personal, aunque había que recordarle que se afeitara y se lavara los dientes. Su temperamento generalmente era el de una persona ecuánime, además de ser un participante colaborador. Adicionalmente, se demostró su capacidad para adquirir nuevas habilidades motoras y perceptuales. Su desempeño mejoraba con la práctica, aunque no recordaba haber realizado estas tareas. Además, lograba aprendizajes perceptuales como el resolver algunas tareas visuales y táctiles suficientemente cortas, cuya información lograba mantener en su memoria a corto plazo. Sin embargo, su velocidad de adquisición era muy lenta, requiriendo mucha práctica.
Ese mismo año Corkin (1968) publicó un artículo relacionado con la adquisición de habilidades motoras por parte de HM. Unos años antes HM ya había evidenciado su capacidad en la memoria motora (procedimental) al mostrar mejora continua en el trazado de una estrella en espejo, demostrada por disminución en el tiempo y en los errores en la realización de la tarea a pesar de nunca recordar haberla realizado.
Lo anterior motivó la exploración de otros aprendizajes motores cuando él tenía 40 años. Se hicieron pruebas en tres tareas motoras diferentes en las cuales la ejecución de HM evidenció mejoría en su desempeño en cada sesión, evidenciando aprendizaje. Lo anterior contrastaba con la inhabilidad para establecer nuevas memorias a largo plazo. Sin embargo, en aquellas tareas en las que el tiempo de reacción es importante, el desempeño de HM fue inferior al de los controles, lo cual no se atribuyó a su amnesia sino a otras causas.
Los resultados de su desempeño en estas tareas, las cuales evidenciaron mejoría constante, señalaron que las estructuras de los lóbulos temporales mediales no se requieren para aprendizajes motores relacionados con la memoria procedimental. Esto llevó a concluir que este tipo de tareas están mediadas por estructuras cerebrales que permanecían intactas en HM y que existe más de un conjunto de estructuras neuronales relacionados con la memoria
Corkin (1984) publicó un artículo de seguimiento del caso. Además de hacer un recuento de su historia, ya publicada por Scoville y Milner (1957), e incluir algunos aspectos de su vida ya descritos por Milner y colaboradores (1968), añadió detalles marginales a su problema en la memoria.
Se mencionan los resultados de una Tomografía Axial Computarizada (TAC) por medio de la cual se visualizaron por primera vez sus lesiones en los lóbulos temporales mediales, lo cual más adelante se profundizó con una Resonancia Magnética Estructural (Corkin y colaboradores, 1997). Adicionalmente, se evidenció atrofia del cerebelo, posiblemente asociado a los medicamentos para la epilepsia que tomaba en grandes cantidades antes de la cirugía y que se continuaron posteriormente debido a que seguía presentando Electroencefalogramas (EEG) anormales y algunas convulsiones, aunque con menor intensidad. La atrofia del cerebelo afectaba su coordinación visomotora.
Se observó una capacidad adecuada para comunicarse verbalmente con alguna afectación debida a la edad. Se encontraron algunos déficits en la memoria visoespacial relacionada con su lesión en el hipocampo; en otros estudios se ha evidenciado que el hipocampo, especialmente el hipocampo posterior, y el lóbulo hipocampal tienen un rol en este tipo de memoria (Corkin, 2013; Maguire y colaboradores, 2000, 2006; Woollett y Maguire, 2011, y Antonova y colaboradores, 2011), lo cual lograba compensar parcialmente mediante el uso de estructuras y redes neuronales que estaban preservadas. Sin embargo, sus funciones ejecutivas relacionadas con los lóbulos frontales se encontraron preservadas, al igual que su capacidad en la atención selectiva.
Como lo evidenciaron los artículos ya descritos, la evaluación neuropsicológica reveló un nivel de inteligencia dentro del rango normal pero un déficit severo en las pruebas de memoria diferida tanto verbales como no-verbales, aunque su memoria a corto plazo estaba relativamente preservada; no obstante, cualquier distracción o el no poder repasar hacía que la información ya no estuviera disponible. Los resultados de este seguimiento neuropsicológico evidenciaron que la memoria a corto plazo de HM estaba intacta, pero que no lograba convertir esta memoria a corto plazo en memorias a largo plazo y por lo tanto su amnesia anterógrada permanecía siendo profunda. Sin embargo, como reportó Corkin (1968), algunas funciones de memoria estaban preservadas en HM, especialmente en la adquisición de nuevas habilidades motoras y perceptuales.
Se hizo un análisis de la memoria remota, la cual Milner y colaboradores (1968) habían reportado que estaba relativamente preservada hasta dos años antes de la cirugía. Este nuevo análisis mostró que la afectación podía extenderse hasta 11 años previos a la remoción de sus lóbulos temporales mediales, evidenciando una amnesia retrógrada más severa que la que se había propuesto previamente, lo cual podía estar relacionada con el tiempo en que ha durado su amnesia anterógrada o a su alto consumo de medicamento anticonvulsivo a partir de los 16 años, 11 años antes de su cirugía, afectando la adquisición de nueva información. Por otro lado, se evidenció una dificultad significativa en la recuperación de las memorias episódicas previas a la cirugía por lo que Corkin (2013) consideró que las memorias episódicas requieren de la participación continua de los lóbulos temporales mediales porque no solamente participa en su codificación y almacenamiento sino también en su recuperación.
A pesar de la gran dificultad de HM para adquirir nuevas memorias, se encontró que alcanzó algunas como cierto conocimiento de unos personajes significativos como el del Presidente Kennedy, recordando que había sido asesinado. Además, fue capaz de dibujar de manera bastante acertada el plano de la casa a donde su familia se mudó cinco años después de la cirugía. Estos nuevos recuerdos, sin embargo, muy probablemente fueron el resultado de centenares de oportunidades de aprendizaje. (Corkin, 2002)
Este nuevo análisis evidenció que hay diferentes sistemas de memoria que se pueden relacionar con la preservación selectiva de algunos de ellos o el déficit de capacidades específicas. En HM se observó una memoria a corto plazo preservada que no permanece. Adicionalmente, la memoria de habilidades se encontró conservada mientras que la de hechos y datos estaba afectada, al igual que las memorias remotas durante los últimos 11 años antes de la operación. Estos hallazgos sugieren que el almacenamiento de la memoria inmediata es independiente biológicamente de las memorias que permanecen a largo plazo, siendo la memoria a corto plazo y la memoria a largo plazo procesos separados que dependen de diferentes áreas del cerebro (Corkin, 2013). Igualmente, la adquisición de habilidades no se relaciona con las estructuras de los lóbulos temporales mediales, mientras que sí lo hacen los recuerdos de personas y experiencias.
En conclusión, el estudio de caso de HM mostró una amnesia anterógrada severa, evidenciada en un déficit en la memoria declarativa tanto semántica como episódica mientras se demostraba una memoria procedimental preservada. Por lo tanto, se señaló que la formación de la memoria declarativa requiere de las estructuras de los lóbulos temporales mediales mientras que la memoria procedimental es independiente de ese sistema neuronal.
El grupo de investigación de Suzanne Corkin en el Instituto Tecnológico de Massachussets (MIT) continuó estudiando a HM durante varios años, de tal manera que su estudio de caso se extendió más de 50 años. Son muchas las publicaciones que se hicieron de este caso en las cuales se profundizó sobre aspectos adicionales relacionados con su discapacidad, de las cuales se han descrito sólo unas pocas en este resumen. Adicionalmente, en 2013, Corkin escribió un libro en el que presenta su experiencia y aprendizaje a lo largo de estos años hasta el momento en que se preparó su cerebro para ser estudiado post-mortem.
Evaluación los estudios sobre HM:
Fortalezas:
- A pesar de algunos cuestionamientos sobre la aplicación de las consideraciones éticas del este estudio de caso debido a que HM no podría dar un consentimiento informado que iba a olvidar unos minutos después, hay que reconocer que él consintió a la cirugía sabiendo que las consecuencias no eran conocidas debido a que era una cirugía experimental. Por otro lado, cuando una persona no está capacitada para dar consentimiento para participar en un estudio, la historia de HM evidencia que sus padres consintieron y hasta lo llevaron a las sesiones donde se llevaban a cabo los estudios. Después de la muerte de sus padres, su tutor legal aprobó el seguimiento del caso y el estudio post-mortem. Adicionalmente, HM siempre fue un participante colaborador, sin evidenciar malestar como resultado de la gran cantidad de pruebas que se le hicieron y siempre se le trató con afecto y respeto, como se evidenció en una carta escrita por 200 colegas de Corkin cuando fue cuestionada y ella no podía responder porque ya había fallecido. Por otro lado, su nombre, Henry Molaison, sólo fue conocido después de su fallecimiento, respetando su anonimato y la confidencialidad.
- El estudio de caso se llevó a cabo durante más de 50 años, proveyendo una gran cantidad de información tanto cuantitativa como cualitativa, generando datos ricos y confiables. Este seguimiento longitudinal pudo revelar cambios en las limitaciones observadas a lo largo de la vida de HM.
- El estudio llevó a modificar la conceptualización que hoy día se tiene sobre la memoria como una función compleja, de tal manera que diferentes tipos de memoria dependen del funcionamiento de diferentes áreas del cerebro.
- Los resultados de varias pruebas se contrastaron con las de otros pacientes con lesiones similares o diferentes a las de él y con controles sanos.
- Los aprendizajes sobre la memoria que se lograron a raíz de este estudio de caso han llevado a una variedad de estudios tanto cualitativos como cuantitativos sobre el funcionamiento de la memoria humana tanto en pacientes con lesiones cerebrales como en sujetos sanos
Debilidades:
- Siendo un estudio de caso de un sujeto con una lesión específica, los resultados no se pueden generalizar a otros casos, aunque hay evidencia de triangulación de método en el mismo caso y de datos con otros pacientes.
- Algunos déficits encontrados pueden haber sido resultado de la epilepsia severa y de las altas dosis de medicamento anticonvulsivo que recibió, evidenciando la presencia de variables extrañas. El estudio, sin embargo, parece haber tenido esto en cuenta.
Nota: Este estudio se puede utilizar en preguntas relacionadas con:
- La localización de funciones en el cerebro.
- Métodos de investigación – Estudios de caso.
- El estudio de Corkin y colaboradores (1997) también puede ser utilizado para responder preguntas relacionada con las técnicas utilizadas para estudiar el cerebro con relación al comportamiento.
Referencias:
Corkin, S. (1968) Acquisition of motor skill after bilateral medial temporal-lobe excision. Neuropsychologia, 6, 255-265.
Corkin, S. (2002) What’s new with the amnesic patient H.M.? Nature Reviews Neuroscience, 3(2), 153–160.
Corkin, S., Amaral, D.G., González, R.G., Johnson, K.A. y Hyman, B.T. (1997). H. M.’s medial temporal lobe lesion: Findings from magnetic resonance imaging. The Journal of Neuroscience, 17(10), 3964-3979).
Corkin. S. (1984) Lasting consequences of bilateral medial temporal lobe lobectomy: Clinical course and experimental findings in H.M. Seminars in Neurology, 4(2), 249-259.
Corkin. S. (2013) Permanent present tense: The unforgettable life of amnesic patient H.M. New York: Basic Books.
Milner, B., Corkin, S. y Teuber, H.L. (1968) Loss of recent memory after bilateral hippocampal lesions syndrome: 14-year follow-up study of H.M. Neuropsychologia, 6, 215-234.
Scoville, W.B. y Milner, B. (1957) Loss of recent memory after bilateral hippocampal lesion. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 20, 1121